← Каталог

Направление на предварительный или периодический медицинский осмотр

Заполните поля — документ собирается рядом. Данные можно сохранить в браузере, чтобы не вводить заново для других шаблонов. Мы их больше нигде не используем.

Организация
Медицинская организация
Работник
Работа и факторы
Подпись
Заполнено 0 из 12 полей — можно скачать и так, незаполненные места останутся пустыми.
Предпросмотр документа
Наименование организации (наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики Форма собственности и отрасль экономики) Адрес организации (адрес)
ОБРАЗЕЦ Код ОГРН Код ОГРН организации
НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)
Направляется в Медицинская организация (наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. ФИО работника
2. Дата рождения Дата рождения работника (число, месяц, год)
3. Поступающий на работу или работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок Цех или участок
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется Вид работы для освидетельствования
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется Стаж работы в освидетельствуемом виде работы
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них Предшествующие профессии и стаж
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы Химические факторы (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.2. Физические факторы Физические факторы (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы Биологические факторы (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) Тяжесть труда (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) Профессия или работа по перечню (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
Должность уполномоченного представителя (должность уполномоченного представителя) __________________ (подпись уполномоченного представителя) ФИО уполномоченного представителя (Ф.И.О.)

Направление на предварительный или периодический медицинский осмотр: что это и как заполнить

Направление на предварительный или периодический медицинский осмотр используется работодателем для направления работника или кандидата в медицинскую организацию. В нем указываются данные работодателя, медорганизация, работник, вид работы, стаж и вредные или опасные производственные факторы.

Ключевой блок — факторы и профессия по перечню: химические, физические, биологические факторы, тяжесть труда и вид работы. Эти сведения помогают медорганизации определить объем осмотра.

Частые вопросы

Кого можно направить по этому бланку?

В образце есть вариант для поступающего на работу и для уже работающего сотрудника. Нужный вариант следует отметить или оставить в тексте перед печатью.

Что писать в производственных факторах?

Нужно указать номера пунктов или строк перечня и кратко перечислить факторы, с которыми связана работа. Если факторов нет, бланк для обязательного медосмотра может быть неприменим.

Кто подписывает направление?

Направление подписывает уполномоченный представитель работодателя. Внизу бланка есть поля для должности, подписи и ФИО такого представителя.