Доверенность на оформление полиса ОМС

Заполните поля — документ собирается рядом. Данные можно сохранить в браузере, чтобы не вводить заново для других шаблонов. Мы их больше нигде не используем.

Поля документа

Дата доверенности

Город

ФИО участника № 1

Серия паспорта № 1

Номер паспорта № 1

Кем выдан паспорт № 1

Дата выдачи паспорта № 1

Код подразделения паспорта № 1

Адрес участника № 1

Адрес участника № 2

ФИО участника № 2

Серия паспорта № 2

Номер паспорта № 2

Кем выдан паспорт № 2

Дата выдачи паспорта № 2

Код подразделения паспорта № 2

Адрес участника № 3

Адрес участника № 4

Наименование организации

Дата выдачи паспорта № 3

ФИО участника № 3

ФИО доверителя

Заполнено 0 из 22 полей — можно скачать и так, незаполненные места останутся пустыми.

Предпросмотр документа

2. Подавать заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации.

Заверение не требуется

ДОВЕРЕННОСТЬ

Дата доверенности г. Город

Я, ФИО участника № 1

паспорт серия Серия паспорта № 1 №Номер паспорта № 1 выдан Кем выдан паспорт № 1

Дата выдачи паспорта № 1, код подразделения: Код подразделения паспорта № 1, зарегистрирован по адресу: Адрес участника № 1

Адрес участника № 2

настоящей доверенностью уполномочиваюФИО участника № 2

паспорт серия Серия паспорта № 2 №Номер паспорта № 2 выдан Кем выдан паспорт № 2

Дата выдачи паспорта № 2, код подразделения: Код подразделения паспорта № 2, зарегистрирован по адресу: Адрес участника № 3

Адрес участника № 4

от моего имени совершать следующие действия в выбранной страховой медицинской организации Наименование организации:

1. Регистрировать меня в качестве застрахованного лица.

3. Подавать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.

4. Получать временное свидетельство.

5. Получать полис обязательного медицинского страхования.

6. Подавать и получать иные документы и сведения, связанные с выполнением этого поручения.

7. Выполнять иные действия, связанные с исполнением настоящего поручения.

Срок действия доверенности до Дата выдачи паспорта № 3

Доверенность выдана без права передоверия.

______________________________________________________ ____________________

ФИО участника № 3 ФИО доверителя

Доверенность на оформление полиса ОМС: что это и как заполнить

Доверенность передаёт представителю полномочия по вопросу «на оформление полиса ОМС». В ней указываются участники и только те действия, которые доверитель действительно поручает.

Ключевые сведения для заполнения: данные доверителя, представителя и застрахованного лица, а также точный перечень полномочий. Перед подписанием проверьте взаимное соответствие основного текста, сумм, дат и приложений.

Частые вопросы

Что обязательно указать в документе «Доверенность на оформление полиса ОМС»?

Укажите данные доверителя, представителя и застрахованного лица, а также точный перечень полномочий. Заполняйте только фактические сведения и сохраняйте наименования, даты, суммы и номера в том виде, в котором они приведены в подтверждающих документах.

Какие приложения и документы проверить для формы «Доверенность на оформление полиса ОМС»?

Подготовьте паспорта участников и документы ребёнка, если полис оформляется для него. Если текст ссылается на приложение, оно должно быть согласовано и подписано вместе с основным документом.

Что особенно важно проверить в форме «Доверенность на оформление полиса ОМС»?

Представитель сможет выполнять только те действия, которые прямо перечислены в доверенности. Перед подписанием ещё раз сверьте участников, даты, денежные значения и ссылки на приложения.

Похожие документы: доверенности

Генеральная доверенность Доверенность на право голоса на общем собрании членов СНТ Доверенность на получение материальных ценностей (форма М-2)Доверенность на представительство в суде Доверенность на оформление наследства Доверенность на оформление полиса ОМС ребёнка

Все шаблоны договоров →