Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Приложение № 9 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
Форма
Директору (Главному врачу) Наименование учреждения
ФИО руководителя учреждения
от Данные родителя: ФИО, дата рождения, место жительства, регистрация, паспорт, семейное положение, отношение к ребенку
Я, ФИО родителя, даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ФИО ребенка, родившегося(йся) Дата рождения ребенка в родильном доме (ином лечебно-профилактическом учреждении) Населенный пункт рождения ребенка.
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены.
Данные о себе: рост Рост родителя, см см, цвет волос Цвет волос родителя, цвет глаз Цвет глаз родителя, национальность Национальность родителя, профессия Профессия родителя.
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом Учет родителя в кожно-венерологическом диспансере
психоневрологическом Учет родителя в психоневрологическом диспансере
наркологическом диспансерах Учет родителя в наркологическом диспансере
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя): ФИО другого родителя
рост Рост другого родителя, см см, цвет волос Цвет волос другого родителя, цвет глаз Цвет глаз другого родителя, национальность Национальность другого родителя, профессия Профессия другого родителя.
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно-венерологическом Учет другого родителя в кожно-венерологическом диспансере
психоневрологическом Учет другого родителя в психоневрологическом диспансере
наркологическом диспансерах Учет другого родителя в наркологическом диспансере
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись Дата Дата заявления
Подпись гр. ФИО родителя, подпись которого заверяется и данные паспорта заверяю. Паспортные данные родителя, подпись которого заверяется
Руководитель учреждения ФИО руководителя учреждения, заверяющего подпись
М.П.