Территориальный орган Пенсионного фонда (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1. Я, ФИО гражданина, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N СНИЛС, принадлежность к гражданству: Гражданство, проживающий (ая) в Российской Федерации:* адрес места жительства Адрес места жительства, адрес места пребывания Адрес места пребывания, адрес фактического проживания Адрес фактического проживания, номер телефона Телефон гражданина.
Наименование документа, удостоверяющего личность Документ, удостоверяющий личность. Серия, номер Серия и номер документа. Дата выдачи Дата выдачи документа. Кем выдан Кем выдан документ. Дата рождения Дата рождения. Место рождения Место рождения.
Пол: Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате)
Являюсь получателем Вид пенсии.
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) Представитель или организация опекуна.
Адрес места жительства* Адрес места жительства представителя, Адрес места пребывания* Адрес места пребывания представителя, Адрес фактического проживания* Адрес фактического проживания представителя, Место нахождения организации Место нахождения организации, Номер телефона Телефон представителя.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя Документ представителя. Серия, номер Серия и номер документа представителя. Дата выдачи Дата выдачи документа представителя. Кем выдан Кем выдан документ представителя.
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Документ о полномочиях представителя. Серия, номер Серия и номер документа о полномочиях. Дата выдачи Дата выдачи документа о полномочиях. Кем выдан Кем выдан документ о полномочиях.
3. Прошу доставлять мне пенсию с 1 Месяц и год начала доставки (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
через организацию почтовой связи по адресу Адрес доставки почтой (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
через кредитную организацию Кредитная организация (указывается полное наименование кредитной организации) на счет Счет получателя (указывается номер счета получателя)
через иную организацию Иная организация доставки (указывается полное наименование иной организации) по адресу Адрес доставки через иную организацию (указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
4. Я предупрежден(а): о необходимости в соответствии с п. 4 ст. 23 и ст. 25 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и в соответствии со ст. 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации") безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты; о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ст. 24 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о доставке пенсии ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления Дата заполнения заявления. Подпись гражданина (его представителя) ____________________. Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) Расшифровка подписи.
* В строке "адрес места жительства" указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка "адрес места пребывания" заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке "адрес места пребывания" указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка "адрес места фактического проживания" заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.