ПРЕТЕНЗИЯ
Руководителю Наименование медицинской организации и адрес (наименование медицинской организации, адрес)
от ФИО заявителя, (Ф.И.О. заявителя) проживающего(ей) по адресу: Адрес заявителя
Дата обращения за медицинской услугой я обратился(ась) в Вашу организацию за оказанием платной медицинской услуги: Вид платной медицинской услуги, которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № Номер медицинской карты больного.
Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от Дата квитанции об оплате медицинской услуги на сумму Сумма оплаты медицинской услуги, ₽ (Сумма оплаты медицинской услуги, ₽) рублей.
В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: В чем выразился вред здоровью. (указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)
Данное обстоятельство подтверждается:
- справкой Медицинское учреждение, выдавшее справку № Номер справки о медицинской помощи (наименование медицинского учреждения) от Дата справки о медицинской помощи о том, что мне была оказана медицинская помощь по Характер оказанной медицинской помощи; (указать характер медицинской помощи)
- выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. Описание самочувствия и неудобств (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате некачественного оказания медицинской помощи.)
Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей", вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в Оценка физических и нравственных страданий, ₽ (Оценка физических и нравственных страданий, ₽) рублей.
На основании изложенного, руководствуясь статьями 7, 14, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей",
ПРОШУ:
Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме Сумма компенсации морального вреда, ₽ (Сумма компенсации морального вреда, ₽) рублей.
Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии.
Приложения
1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
3. Расчет суммы претензии.
Дата претензии ____________/ФИО заявителя для подписи/ (подпись)